Ginekomastia

GINEKOMASTIA

U mężczyzn gruczoły piersiowe występują w formie szczątkowej. Minimalna ilość utkania gruczołowego położona jest pod brodawkami i w zasadzie jest niewidoczna zarówno z zewnątrz, jak i w badaniach obrazowych, takich jak USG. Jednakże w szczególnych warunkach gruczoł piersiowy u mężczyzn może się powiększać, a zjawisko to nazywa się ginekomastią.

Ginekomastia nie stanowi zagrożenia dla zdrowia, jednakże może być objawem różnych stanów chorobowych, przede wszystkim zaś źródłem kompleksów i wstydu.

PRZYCZYNY

Ginekomastia może występować fizjologicznie, tzn. nie jest wynikiem stanu chorobowego czy zaburzeń w organizmie. Taka sytuacja dotyczy:

• większości noworodków, u których działające nadal hormony matki przejściowo prowadzą do powiększenia tkanki gruczołowej – ten typ nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie po kilku miesiącach od urodzenia.
• około połowy chłopców w okresie pokwitania, kiedy wzmożona praca nadnerczy powoduje podwyższenie stężenia estrogenów, stymulujących rozwój gruczołów piersiowych. Zwykle po osiągnięciu dojrzałości płciowej wahania stężenia hormonów ustępują, a ginekomastia stopniowo się wycofuje. U części chłopców przerośnięta tkanka tłuszczowa i włóknista mogą jednak spowodować trwałe powiększenie piersi.
• starszych mężczyzn, u których wygasa czynność hormonalna jąder i przewagę uzyskują hormony płciowe kory nadnerczy.

Ginekomastia może również pojawiać się w następstwie stosowania różnych leków, do których zaliczają się:

• spironolakton – lek moczopędny stosowany w nadciśnieniu
• leki hormonalne stosowane w przeroście prostaty
• ketokonazol – lek przeciwgrzybiczy
• enalapryl, werapamil – leki na nadciśnienie
• ranitydyna, omeprazol – leki zmniejszające wydzielanie soków żołądkowych.

Odrębną kwestią jest ginekomastia posteroidowa, występująca u osób przyjmujących sterydy anaboliczne. Ich działanie jest wielorakie: od blokowania specyficznych interakcji hormonalnych po uszkodzenie wątroby i zaburzenia detoksykacji organizmu (a więc również utylizacji estrogenów). Podobnie zresztą u mężczyzn z poalkoholowym uszkodzeniem wątroby ginekomastia często stanowi jeden z objawów choroby. Odstawienie środków anabolicznych z reguły pozwala na wycofanie się zaburzeń, w tym ginekomastii, ale w zaawansowanych przypadkach niezbędne jest leczenie farmakologiczne i/lub chirurgiczne.

Uszkodzenie jąder – pourazowe, po leczeniu operacyjnym, niekiedy zaś zajęcie prawidłowego utkania jąder przez nowotwór – również prowadzi do zaburzeń hormonalnych. Niedostateczna ilość testosteronu powoduje, że przewagę zyskują estrogeny, które prowadzą do rozwoju gruczołów piersiowych. Jednostronne powiększenie piersi zawsze budzi niepokój, że rozwija się rak piersi. Choć jest to choroba 100-krotnie rzadsza niż rak piersi u kobiet, to jednak zwłaszcza u mężczyzn z rodzinnym występowaniem nowotworów piersi czy jajników (np. u babci, siostry) należy ją brać pod uwagę.

U mężczyzn z otyłością powiększenie piersi może wynikać z dwóch procesów. Po pierwsze gromadzenie w obrębie piersi tkanki tłuszczowej powoduje (czasem bardzo znaczne) uwypuklenie tej okolicy. Po drugie w tkance tłuszczowej wytwarzany jest enzym aromataza, który przekształca testosteron w estrogeny. To z kolej prowadzi do rozwoju utkania gruczołowego. U osób otyłych mamy więc zwykle do czynienia z ginekomastią mieszaną, tłuszczowo-gruczołową.

DIAGNOSTYKA

Wywiad i badanie lekarskie uzupełnia się o badania dodatkowe, tzn. badania krwi i USG piersi. W przypadku nieprawidłowego obrazu USG mogą być niezbędne inne badania obrazowe, a nawet biopsja piersi.

Do zalecanych badań krwi należą: testosteron, estradiol, FSH, LH, prolaktyna, hormony tarczycy, próby wątrobowe i badania nerkowe.

LECZENIE

Leczenie ginekomastii może obejmować postępowanie zachowawcze i operacyjne. U nastolatków, u których wykluczono konieczność korygowania zaburzeń hormonalnych, zalecane jest przeczekanie okresu fizjologicznych wahań hormonów. U starszych mężczyzn w leczeniu farmakologicznym, które zwykle odbywa się pod kontrolą endokrynologa, stosuje się testosteron i leki antyestrogenowe. Czasami konieczna jest zmiana leków np. na nadciśnienie.

W każdej grupie pacjentów może dojść do przetrwałego powiększenia piersi, nie reagującego na postępowanie zachowawcze. I chociaż – jak wspomniano wyżej – prawie nigdy nie jest to stan groźny dla zdrowia, stanowi źródło dyskomfortu fizycznego i psychicznego, stygmatyzacji przez środowisko czy zaburzeń w relacjach intymnych. Ginekomastia jest zatem częstą przyczyną leczenia zabiegowego, którego charakter i zakres zależy od rodzaju i nasilenia zmian.

Liposukcja

Liposukcja stosowana jest najczęściej w przypadku ginekomastii rzekomej, tj. powiększenia piersi związanego z obecnością nadmiaru tkanki tłuszczowej. Przez niewielkie nacięcia, położone w dyskretnych miejscach, odsysa się nadmiar tłuszczu. Skóra zwykle obkurcza się po kilku tygodniach i piersi nabierają prawidłowego kształtu.

Czasami liposukcja stanowi uzupełnienie innych, bardziej inwazyjnych metod, związanych z wycięciem miąższu i powłok piersi. Może być np. zastosowana celem usunięcia nadmiaru tkanki tłuszczowej, ciągnącej się na przedłużeniu piersi w kierunku pachy.

Proste wycięcie gruczołu z cięcia wzdłuż obrysu dolnej połowy otoczki brodawki

W przypadku obecności stosunkowo niewielkiego przerostu gruczołu piersiowego – do kilku centymetrów średnicy – stosuje się zabiegi resekcyjne z dojścia okołootoczkowego. Z niewielkiego cięcia, położonego wokół dolnej części otoczki brodawki, usuwa się tkankę gruczołową. Blizna na granicy ciemniejszej skóry otoczki zwykle jest bardzo dyskretna, zwłaszcza jeżeli na piersi występuje owłosienie.

Wycięcie round block

Jeżeli piersi są większe, a otoczki brodawek rozciągnięte, stosuje się plastykę zwaną „round block”. Wówczas wykonuje się okrężne nacięcie wokół brodawki i drugie, szersze. Po usunięciu gruczołu zszywa się szersze koło, zacieśniając je i powodując zmniejszenie całej piersi oraz zmniejszenie otoczki brodawki. Blizna na granicy otoczki jest dyskretna, a zmniejszona otoczka jest bardziej typowa dla męskich piersi.

Wycięcie z plastyką piersi typu Benelli

W przypadku dużych piersi można zastosować inne plastyki, np. technikę Benelli. W tej metodzie wykonuje się szerokie cięcie wzdłuż fałdu podpiersiowego i usuwa znaczną ilość nie tylko miąższu piersi, ale również skóry. Zwykle również zachodzi konieczność przemieszczenia kompleksu brodawka-otoczka, który wszywa się w nowo wytworzonym miejscu, korygując jego wielkość i kształt.

Wycięcie z plastyką Wise-Pattern

Przy bardzo znacznym przeroście piersi wykonuje się operację podobną do tych, jakie stosowane są u kobiet w czasie redukcji piersi. Technika Wise-Pattern pozwala na znaczną redukcję piersi wraz z powłokami, a także przemieszczenie oraz korektę kształtu i wielkości brodawki. Blizna ma kształt kotwicy: przebiega okrężnie wokół otoczki, w dół od otoczki do fałdu podpiersiowego i poprzecznie w fałdzie podrpiersiowym. Zwykle jednak dobre gojenie oraz obecność owłosienia na męskiej piersi sprawia, że blizna jest mało widoczna.

Rodzaj znieczulenia

Rodzaj znieczulenia zależy od preferencji pacjenta i rozległości zabiegu. Mniejsze operacje – m.in. liposukcję czy wycięcie niewielkich gruczołów – można bez problemu przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Jednakże operacje o większym zakresie plastyki, przebiegające z przeniesieniem brodawki, zwykle wymagają znieczulenia ogólnego.

PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI

Przygotowanie do operacji obejmuje wykonanie zalecanych badań krwi i badań obrazowych (zwykle USG piersi). Niezbędna jest zwykle również konsultacja endokrynologiczna, a czasami wizyta u lekarza prowadzącego leczenie np. nadciśnienia celem zmiany stosowanych leków, mogących wywoływać przerost piersi.

Pacjenci zakwalifikowani do operacji powinni zamówić w uzgodnieniu z lekarzem lub pielęgniarką koordynującą leczenie odpowiednią odzież pooperacyjną, którą zaleca się nosić przez około 2 tygodnie po operacji.

Pacjenci palący powinni zaprzestać używania tytoniu minimum 6 tygodni przed operacją i utrzymać abstynencję przez 2 miesiące po operacji. Palenie znacząco zaburza ukrwienie tkanek i prowadzi do znacznego zwiększenia ryzyka powikłań pozabiegowych, szczególnie martwicy płatów i rozchodzenia się ran.

Przed operacją należy stosować urozmaiconą dietę. Można dodatkowo suplementować preparaty L-argininy.

ZAOPATRZENIE I ZALECENIA PO OPERACJI

Po operacji zakładane są opatrunki na rany, a następnie specjalna kamizelka, mająca na celu uciśnięcie powłok. Umożliwia to prawidłowe gojenie i chroni przez rozwojem krwiaka. Pierwsza zmiana opatrunku zazwyczaj wskazana jest po 3—5 dniach od operacji, chociaż lekarz może zalecić krótszy lub dłuższy czas utrzymania pierwotnego opatrunku. Następnie pacjent wykonuje zmianę opatrunków co 1—3 dni. Podczas zmiany opatrunku można wziąć prysznic, uważając by nadmiernie nie eksponować ran na strumień wody.

Po niewielkich zabiegach resekcyjnych, podobnie jak w przypadku liposukcji, nie ma wskazań do drenażu rany. Jednakże po bardziej rozległych operacjach w ranach pozostawiane są dreny. Umożliwiają one odprowadzanie krwi i płynu z rany, chronią zatem przed powstaniem patologicznych zbiorników i ułatwiają prawidłowe gojenie. Dreny usuwane są podczas wizyty kontrolnej zwykle w 3—7 dobie po operacji, zależnie od ilości odprowadzanej przez nie treści.

Szwy usuwa się po około 10—14 dniach od operacji. Po tym czasie rany są wygojone, ale mogą wymagać dodatkowych zabiegów, np. celem profilaktyki bliznowców. Plastry silikonowe stosuje się u pacjentów z tendencją od przerastania blizn od 3—4 tygodnia. Po tym czasie można też m.in. kąpać się w basenie i otwartych akwenach wodnych. Do pełnej aktywności, np. ćwiczeń na siłowni, wraca się po 8 tygodniach od zabiegu.

POWIKŁANIA

Operacja ginekomastii jest zabiegiem bezpiecznym, a ryzyko powikłań jest niewielkie. Należy się jednak liczyć z możliwością komplikacji. Do najczęstszych zalicza się powstanie krwiaka w ranie. Może dojść do infekcji rany i zmian zapalnych. Czasem w wyniku usuwania tkanek może dojść do uszkodzenia nerwów i zaburzeń czucia w obrębie piersi i brodawki. Jeżeli konieczne jest przemieszczenie kompleksu brodawka-otoczka, istnieje ryzyko jej niedokrwienia, a nawet martwicy.

Po operacji wycięcia gruczołów piersiowych zwykle w miejscu operowanym pozostają wklęsłe ubytki tkanki podskórnej, które po kilku miesiącach się wyrównują. Nie jest to powikłanie, ale efekt uciśnięcia prawidłowej warstwy tłuszczowej przez gruczoł.

Wygląd blizn jest uwarunkowany osobniczo. U części mężczyzn rany goją się bardzo dobrze, a ślady, jakie pozostają na skórze, są bardzo dyskretne. Część pacjentów ma jednak skłonność do przerastania blizn i wówczas stają się one pogrubiałe, wypukłe i sztywne. Takie blizny wymagają dalszego leczenia. Częściej przerastanie blizn dotyczy osób młodych.

Ginekomastia nie ma tendencji do nawracania, chociaż u części pacjentów może pojawić się powtórnie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których nie usunięty został mechanizm sprawczy, np. nie zaprzestali stosowania sterydów anabolicznych.

Pod pojęciem ginekomastia kryje się przerost jednej lub obu piersi u mężczyzn w każdym wieku spowodowany nadmierną ilością tkanki gruczołowej, tłuszczowej lub obu jednocześnie. Przypadłość ta nie stanowi zagrożenia dla zdrowia, może ona być jednak przyczyną poważnych kompleksów, niezadowolenia oraz braku akceptacji własnego ciała. Leczenie ginekomastii, niezależnie od jej przyczyn, pozwala na redukcję powiększonych piersi oraz przerośniętych sutków u mężczyzn.

Ginekomastia młodzieńcza pojawia się u chłopców w wieku dojrzewania, powiązana z wahaniami hormonalnymi w okresie wzrostu spowodowana jest wzrostem stężenia estradiolu w stosunku do testosteronu. U większości mężczyzn ten typ ginekomastii zanika samoistnie po osiągnięciu dojrzałości. W pozostałych przypadkach ginekomastia młodzieńcza przekształca się w tłuszczową bądź tłuszczowo-gruczołową. Ginekomastia u dorosłych mężczyzn spowodowana jest zazwyczaj nadwagą – mówimy wtedy o ginekomastii rzekomej, może ona również pojawić się na skutek choroby nerek lub wątroby, zaburzeń hormonalnych, andropauzy czy też stosowania niektórych leków. U sportowców problem ginekomastii może pojawić się po zażywaniu preparatów anabolicznych. Diagnostyka USG pozwala na szybkie ustalenie rodzaju ginekomastii poprzez określenie z jakiego rodzaju tkanki jest ona zbudowana. 

Nie istnieją domowe metody leczenia ginekomastii, szczególnie jeżeli nie są znane jej przyczyny. W Klinice Lewandowicz w ramach chirurgii plastycznej prowadzimy zabiegi usuwania ginekomastii. W przypadku ginekomastii tłuszczowej najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą leczenia będzie liposukcja. Zabieg ten odbywa się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym w zależności od rozległości zmian. Czas trwania zabiegu natomiast uzależniony jest od powierzchni zmian i ilości nagromadzonej tkanki tłuszczowej. W większości przypadków nie przekracza jednak 1,5 godziny. Po zabiegu pacjent może opuścić klinikę i powrócić do codziennych czynności już nawet po 2 godzinach, jeśli tylko poczuje się wystarczająco na siłach. Szwy po zabiegu usuwania ginekomastii tłuszczowej metodą liposukcji usuwane są po około 10 dniach, sam zabieg pozostawia ledwo widoczne, niewielkie blizny na ciele pacjenta.

Ginekomastię gruczołową można leczyć zachowawczo, farmakologicznie. Zmiany te mogą jednak być oporne na ten rodzaj leczenia i konieczna będzie ingerencja chirurgiczna. Zabieg chirurgicznego usunięcia ginekomastii gruczołowej wymaga wykonania niewielkiego nacięcia w dolnej części otoczki sutkowej po czym usuwany jest przerośnięty gruczoł. Usunięta w ten sposób tkanka może być następnie przekazana do badania histopatologicznego. Sam zabieg trwa około godziny, podobnież jak w przypadku usuwania ginekomastii rzekomej odbywa się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym w zależności od rozległości zmian. Pacjent może powrócić do domu zaraz po zakończeniu zabiegu, szwy natomiast zdejmowane są po około 10 dniach. Zabieg nie pozostawia po sobie żadnych blizn. W przypadku ginekomastii mieszanej stosuje się obie metody leczenia jednocześnie.