Rekonstrukcja piersi u pacjentów transpłciowych

OPERACJE PIERSI U PACJENTÓW TRANSPŁCIOWYCH

WYTWORZENIE PIERSI U PACJENTEK TRANSPŁCIOWYCH

Jędrne, kształtne piersi postrzegane są jako symbol kobiecości. Ich harmonijny kształt daje poczucie atrakcyjności, zarówno w szerszym, społecznym otoczeniu, jak i w relacjach intymnych. Dlatego dla pacjentek przechodzących tranzycję male-to-female operacja wytworzenia wyniosłości piersi, ich uwydatnienia i podkreślenia stanowi bardzo ważny, często kluczowy moment w drodze do przemiany.

Zabiegi operacyjne poprzedzone są leczeniem hormonalnym, dzięki któremu uzyskuje się feminizację budowy ciała. Zmiany, jakie zachodzą podczas terapii, ułatwiają osiągnięcie optymalnego wyniku zabiegów chirurgicznych.

Wytworzenie piersi u pacjentek transpłciowych może być wykonana dwoma sposobami:

• przy użyciu implantów piersi
• przy użyciu przeszczepów własnej tkanki tłuszczowej.

W każdym z wymienionych sposobów leczenie chirurgiczne jest zazwyczaj procesem kilkuetapowym. Obie metody mają swoje zalety i wady.

WYTWORZENIE PIERSI PRZY UŻYCIU IMPLANTÓW

Plastyka przy użyciu implantów jest najczęściej stosowaną metodą operacyjną. Jest stosunkowo prosta i szybka. Obarczona jest również niewielkim ryzykiem powikłań.

Metoda ta wykonywana jest jedno- lub dwuetapowo.

W przypadku operacji jednoetapowej do loży wytworzonej w obrębie piersi wprowadza się od razu endoprotezę (implant piersi). Taką operację można wykonać u pacjentek, które preferują umiarkowaną wielkość piersi, a leczenie hormonalne pozwoliło uzyskać u nich powiększenie objętości piersi związane ze stymulacją własnych tkanek.

U części pacjentek takie postępowanie nie będzie wystarczające. Może to wynikać z mniej nasilonej odpowiedzi na terapię feminizującą, budowy pacjentki albo jej preferencji. Wówczas rozważyć można postępowanie dwuetapowe. Leczenie takie składa się z następujących elementów:

1. Wszczepienie ekspandera

W czasie operacji w znieczuleniu ogólnym wykonuje się niewielkie nacięcie w miejscu planowanego fałdu podpiersiowego. Przez to cięcie preparuje się okrągłą przestrzeń, w którą wprowadza się ekspander. Ekspander jest rodzajem implantu, który jest pusty w środku – jak wypompowany balonik. Po wprowadzeniu w miejsce wytwarzanej wyniosłości piersi ranę zaszywa się, a ekspander przez kolejne tygodnie stopniowo wypełnia płynem. Etapowe zwiększanie się ekspandera powoduje systematyczne rozciąganie i powiększanie piersi – pierś dosłownie rośnie. Ekspandery można w ten sposób wypełnić do znacznych objętości, sięgających nawet 500—700 mL. Proces ten zachodzi na tyle spokojnie, że skóra ma czas powoli i bezpiecznie się rozciągnąć, bez jej uszkodzenia, bez powstawania rozstępów. Kiedy osiągnie się docelową wielkość piersi, dopełnianie ekspandera uznaje się za zakończone i przechodzi się do drugiego etapu operacyjnego.

2. Wymiana ekspandera na ostateczną endoprotezę piersi (tzw. implanty)

Przez to samo miejsce, przez które wprowadzany był ekspander, wykonuje się nacięcie celem jego usunięcia. Na jego miejsce wprowadza się ostateczną endoprotezę piersi, dostosowaną rozmiarem do loży ekspandera. Ranę zszywa się i zakłada opatrunek.

Takie stopniowe rozszerzanie tkanek pozwala na ich adaptację i bezpieczne rozciągnięcie. Dzięki temu można założyć implant o znacznie większej objętości niż pierwotna loża. Zbyt gwałtowne wypełnienie – np. poprzez wprowadzenie implantów bez przygotowania ekspanderem – mogłoby powodować zaburzenia gojenia i powstanie rozstępów skóry.

POWIĘKSZENIE PIERSI PRZEZ ZASTOSOWANIE PRZESZCZEPÓW WŁASNEGO TŁUSZCZU

Piersi można również powiększyć stosując przeszczep własnej tkanki tłuszczowej. Drobne zraziki tłuszczu pobiera się metodą liposukcji – podobnie do procedur tzw. body contouringu. Następnie uzyskany materiał poddaje się procesom odsączania i oczyszczania. Gotową tkankę tłuszczową podaje się do piersi cienką kaniulą w postaci około 1,5-milimatrowej średnicy kanalików, otoczonych prawidłowym miąższem piersi. Można to porównać do pozostawiania w piersi kilku warstw spaghetti. Podczas gojenia do tych depozytów tkanki tłuszczowej wrastają naczynia, zapewniając jej ukrwienie. Tkanka, która się „przyjmie”, pozostaje w piersi na zawsze.

Mankamentem tej metody jest zmienna ilość tkanki, która ulega resorpcji i zanika. Zwykle po pełnym wygojeniu pozostaje około 50% przeszczepionej objętości. Biorąc pod uwagę fakt, że w piersi mieści się około 100-150 mL przeszczepu, uzyskiwany jednorazowo przyrost jest niewielki (50—75mL), toteż zabieg trzeba kilkakrotnie powtarzać.

Kandydatkami do powiększenia piersi własnym tłuszczem są pacjentki, które:

• preferują umiarkowaną wielkość piersi;
• godzą się na kilkukrotne powtarzanie operacji;
• posiadają odpowiednie zasoby tkanki tłuszczowej np. w okolicy boczków, ud lub brzucha;
• chcą uniknąć stosowania implantów.

Lipofilling można stosować również jako uzupełnienie powiększania piersi implantami. W takiej sytuacji tłuszcz służy jako dodatkowa objętość piersi, uzupełniając na przykład górne bieguny i okolicę dekoltu, jak również kamufluje brzegi implantu, które zwłaszcza u szczupłych pacjentek mogą być widoczne lub wyczuwalne. Takie hybrydowe operacje powiększenia piersi dają w odczuciu naszych pacjentek najlepsze wyniki estetyczne.

PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI

Kluczowym elementem przygotowania do operacji jest leczenie hormonalne. Zwykle wymagany jest okres co najmniej 12 miesięcy stosowania terapii feminizującej przed przystąpieniem do korekcyjnych operacji plastycznych. Wynika to z korzystnego wpływu terapii na budowę ciała, a co za tym idzie lepszych wyników leczenia operacyjnego. Konsultacja endokrynologiczna stanowi ważną informację zarówno dla chirurga, jak i dla anestezjologa, który poprowadzi znieczulenie ogólne podczas zabiegu.

Przygotowanie do operacji obejmuje również wykonanie zalecanych badań krwi i badań obrazowych (zwykle USG piersi). Niezbędna jest również konsultacja psychiatryczna, potwierdzająca świadomą potrzebę dostosowania fizjonomii do tożsamości płciowej.

W czasie konsultacji wykonywane są pomiary klatki piersiowej i dobierane implanty. Pacjentki mają możliwość przymierzenia tzw. sizerów, czyli zewnętrznych silikonowych kształtek, dających wyobrażenie o planowanym rozmiarze piersi. Warto na taką konsultację zabrać obcisłą bluzkę, żeby móc przejrzeć się i ocenić swój wybór.

Pacjentki zakwalifikowane do operacji powinny zamówić w uzgodnieniu z lekarzem lub pielęgniarką koordynującą leczenie odpowiednią odzież pooperacyjną, którą zaleca się nosić przez około 4—6 tygodni po operacji. W przypadku operacji z użyciem implantów jest to odpowiedni gorset medyczny z pasem poprzecznym, modelującym górne bieguny piersi. W przypadku przeszczepu tkanki tłuszczowej wskazane jest dodatkowo posiadanie uciskowych spodenek z wysokim stanem, zapewniających kompresję okolic brzucha, bioder i ud.

Palenie i stosowanie nikotyny w formie waporyzatorów znacząco zaburza ukrwienie tkanek i prowadzi do znacznego zwiększenia ryzyka powikłań pozabiegowych, szczególnie martwicy skóry i rozchodzenia się ran. Pacjentki palące powinni zaprzestać używania tytoniu minimum 6 tygodni przed operacją i utrzymać abstynencję przez 2 miesiące po operacji.

Czynnikiem zwiększonego ryzyka powikłań infekcyjnych i niedokrwiennych jest również otyłość i brak aktywności fizycznej. Pacjentki, których wskaźnik BMI wynosi powyżej 35, zachęcamy do skorzystania z dostępnego w klinice programu leczenia otyłości, obejmującego wielokierunkowe działania prozdrowotne, od pomocy psychologicznej, poprzez porady dietetyczne i fizjoterapeutyczne, po operacyjne leczenie bariatryczne.

Stosowanie niektórych leków może wymagać modyfikacji w okresie okołooperacyjnym, dlatego należy powiadomić lekarza o przyjmowanych farmaceutykach.

ZAOPATRZENIE I ZALECENIA POOPERACYJNE

Po operacji zakładane są opatrunki na rany, a następnie specjalna odzież modelująca piersi, a w przypadku liposukcji – mająca na celu uciśnięcie powłok. Umożliwia to prawidłowe gojenie i chroni przez rozwojem krwiaka.

Pierwsza zmiana opatrunku zazwyczaj wskazana jest po 3—5 dniach od operacji, chociaż lekarz może zalecić krótszy lub dłuższy czas utrzymania pierwotnego opatrunku. Następnie pacjentka samodzielnie wykonuje zmianę opatrunków co 1—3 dni. Podczas zmiany opatrunku można wziąć prysznic, uważając by nadmiernie nie eksponować ran na strumień wody.

Zarówno po wszczepieniu ekspandera czy implantu, jak i w przypadku liposukcji i przeszczepu pobranej tkanki tłuszczowej do piersi, nie ma wskazań do drenażu ran.

Szwy usuwa się po około 10—14 dniach od operacji. Po tym czasie rany są wygojone, ale mogą wymagać dodatkowych zabiegów, np. celem profilaktyki bliznowców. Plastry silikonowe stosuje się u pacjentek z tendencją od przerastania blizn od 3—4 tygodnia. Po tym czasie można też m.in. kąpać się w basenie i otwartych akwenach wodnych. Do pełnej aktywności, np. ćwiczeń na siłowni, wraca się po 8 tygodniach od zabiegu.

POWIKŁANIA

Omawiane operacje są zabiegami bezpiecznymi, a ryzyko powikłań jest niewielkie. Należy się jednak liczyć z możliwością komplikacji. Do najczęstszych zalicza się powstanie krwiaka w ranie. Może dojść do infekcji rany i zmian zapalnych; szerzenie się zakażenia do loży implantu może powodować konieczność jego czasowego usunięcia. Sporadycznie w wyniku przecinania i preparowania tkanek może dojść do uszkodzenia nerwów i zaburzeń czucia w obrębie piersi i brodawek.

Po operacji może być obecna niewielka asymetria piersi. Wynika to zwykle z różnic w wysokości fałdów podpiersiowych, położeniu brodawek, wielkości piersi lub budowie klatki piersiowej, obecnych jeszcze przed operacją. Najczęściej pacjentki są świadome tych odmienności do czasu konsultacji, podczas której wykonywane są odpowiednie pomiary. Drobne różnice nie wymagają zatem korekty i nie są istotne dla ostatecznego wyniku estetycznego.

Nie wszystkie cechy naturalnej kobiecej piersi można w pełni odtworzyć podczas omawianych operacji. Przykładem jest ptoza, czyli opadanie piersi, widoczne u dojrzałych kobiet, które niezwykle trudno jest zrekonstruować u pacjentek transpłciowych. Zwykle bowiem wygląd piersi po leczeniu hormonalnym jest bardzo młodzieńczy, mają one niewielki rozmiar i stożkowaty kształt bez widocznego fałdu podpiersiowego. Implanty wszczepione w odpowiednio przygotowanej loży wykazują się niewielką migracją, zatem nie opadają, jak naturalny gruczoł, który z wiekiem traci jędrność.

Wygląd blizn jest uwarunkowany osobniczo. U przeważającej liczby kobiet rany goją się bardzo dobrze, a ślady, jakie pozostają na skórze, są bardzo dyskretne. Część pacjentek ma jednak skłonność do przerastania blizn i wówczas stają się one pogrubiałe, wypukłe i sztywne. Takie blizny wymagają dalszego leczenia. Częściej przerastanie blizn dotyczy osób młodych.

U pacjentek, u których wykonano lipotransfer, miejsce dawcze może być obrzęknięte i zasinione przez kilka dni, a nawet tygodni po operacji. Mogą również być wyczuwalne zgrubienia pod skórą – w takim przypadku polecamy zabiegi endermologiczne. U części pacjentek występują przejściowe zaburzenia czucia skóry po liposukcji, które zwykle ustępują po 3—6 miesiącach od operacji.

Rekonstrukcja piersi u pacjentów transpłciowych

Rekonstrukcja piersi u pacjentów transpłciowych to temat, który zyskuje coraz większe znaczenie w medycynie i psychologii. Transpłciowość, będąca odzwierciedleniem głębokiego przywiązania do innej płci niż ta przypisana przy urodzeniu wiąże się często z pragnieniem zmiany ciała, aby w jak największym stopniu dopasować je do wewnętrznego poczucia tożsamości. Dla osób transpłciowych, które identyfikują się jako kobiety, jednym z istotnych kroków w procesie afirmacji płci jest rekonstrukcja piersi.

Znaczenie rekonstrukcji piersi

Dla wielu osób transpłciowych, zgodność ich ciała z tożsamością płciową jest kluczowym elementem ich dobrostanu psychicznego i emocjonalnego. Osoby, które przechodzą tranzycję często doświadczają dysforii płciowej, czyli uczucia niezgodności między ich biologiczną płcią a tym, jak się identyfikują. Rekonstrukcja piersi ma na celu zminimalizowanie tego uczucia dysforii poprzez stworzenie fizycznego wyglądu, który lepiej odzwierciedla tożsamość płciową pacjenta. Zabieg ten nie tylko poprawia estetykę, ale również wpływa na samoakceptację i pewność siebie osób transpłciowych. Badania pokazują, że wiele osób, które przeszły rekonstrukcję piersi, raportuje znaczny wzrost zadowolenia z własnego ciała i poprawę jakości życia. Dla wielu kobiet transpłciowych, posiadanie piersi może znacząco wpłynąć na ich poczucie własnej wartości oraz komfort w relacjach interpersonalnych. Piersi są symbolem kobiecości w wielu kulturach, a ich obecność pomaga w spełnieniu norm społecznych związanych z wizerunkiem płciowym.

Kryteria kwalifikacji

Aby pacjenci transpłciowi mogli skorzystać z rekonstrukcji piersi, muszą spełnić konkretne kryteria medyczne oraz psychologiczne. W wielu krajach zaleca się, by pacjenci mieli za sobą terapię hormonalną przez określony czas przed przystąpieniem do zabiegu. Hormonalna terapia estrogenem przyczynia się do rozwoju tkanki piersiowej, co może wpływać na efekt końcowy operacji. Ważnym aspektem jest również konsultacja z psychologiem lub psychiatrą, który pomoże pacjentowi w ocenie ich tożsamości płciowej i upewni się, że są gotowi na dokonanie trwałych zmian w swoim ciele. Celem jest nie tylko przygotowanie ciała do zabiegu, ale także pomoc w procesie emocjonalnym, który może towarzyszyć tranzycji.

Proces terapeutyczny

Decyzja o poddaniu się rekonstrukcji piersi nie jest łatwa. Zazwyczaj pacjenci rozpoczną swoją podróż od konsultacji z lekarzem specjalizującym się w chirurgii plastycznej dla osób transpłciowych. Ważnym krokiem w tym procesie jest również praca z terapeutą, który pomoże pacjentowi zrozumieć swoje uczucia oraz przygotować się do zmian, które będą miały miejsce po operacji. Przygotowanie do rekonstrukcji piersi obejmuje również badania medyczne, które mają na celu ocenę ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Ważne jest, aby ocenić wszelkie czynniki ryzyka związane z operacją. Właściwe przygotowanie psychiczne i fizyczne jest kluczowe, aby osiągnąć satysfakcjonujące wyniki.

Metody rekonstrukcji piersi

Współczesna chirurgia plastyczna oferuje różne metody rekonstrukcji piersi. Najpopularniejsze z nich to:

• Implanty piersiowe – To najczęściej stosowana metoda, która polega na wszczepieniu implantów silikonowych lub solnych pod tkanki piersi. Wynik końcowy dość szybko można ocenić, a pacjenci często mają ogromne zadowolenie z efektów.
• Rekonstrukcja za pomocą tkanki własnej – W tej metodzie wykorzystuje się tkankę tłuszczową z innych części ciała pacjenta, aby stworzyć nowe piersi. Uzyskane w ten sposób efekty są bardzo naturalne i trwałe.

Decyzja, która metoda jest najlepsza, zależy od indywidualnych preferencji pacjenta, jego ciała oraz oczekiwań co do efektów końcowych.

Po operacji

Czas rekonwalescencji po rekonstrukcji piersi może się różnić w zależności od użytej metody. Kluczowe jest przestrzeganie zaleceń lekarza oraz regularna kontrola. Pacjentki powinny być również świadome potencjalnych powikłań, takich jak infekcje, krwawienia czy reakcje na znieczulenie. Współpraca z zespołem medycznym oraz odpowiednia opieka pooperacyjna mogą zminimalizować ryzyko.

Aspekty psychologiczne tranzycji

Rekonstrukcja piersi to nie tylko zmiana fizyczna, ale także wielkie wydarzenie psychiczne. Dla wielu osób, operacja ta jest końcem długotrwałego procesu walki z dysforią płciową. Wiele pacjentek mówi o uczuciach radości, spełnienia i ulgę, gdy patrzą w lustro i widzą odzwierciedlenie swojej tożsamości. Z drugiej strony, niektóre pacjentki mogą borykać się z uczuciami niepewności lub lęku przed operacją.

Ważne jest, aby terapeuci oraz lekarze chirurgii plastycznej byli świadomi tych aspektów emocjonalnych i zapewniali odpowiednie wsparcie psychologiczne w trakcie całego procesu.